Leczenie w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, czyli na NFZ
Nieodpłatne świadczenia opieki zdrowotnej dostępne są w ramach umowy zawartej z NFZ.
Centrum Medyczne GAJA realizuje świadczenia ambulatoryjne w poradniach specjalistycznych: ginekologiczno-położniczej i urologicznej. Pacjent ma zagwarantowane porady specjalistyczne, badania diagnostyczne, procedury zabiegowe ambulatoryjne, edukację i promocję zachowań prozdrowotnych wraz z profilaktyką.
Wykaz oraz obowiązujące warunki realizacji świadczeń określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej [Dz.U. 2016, poz. 357, ze zmianami].
Ośrodek Opieki Paliatywnej i Hospicyjnej GAJA zapewnia pacjentom opiekę z zakresu medycyny paliatywnej w hospicjach domowych oraz poradni medycyny paliatywnej.
Szczegóły dotyczące specjalistycznej opieki paliatywnej przysługującej pacjentom określono w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej. [Dz.U. 2022, poz. 262, ze zmianami].
Zasady potwierdzania prawa do świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego – świadczenia na NFZ
Potwierdzenie prawa do nieodpłatnych świadczeń odbywa się w dwóch etapach. Najpierw należy potwierdzić tożsamość pacjenta, a następnie zweryfikować jego uprawnienia.
Potwierdzenie swojej tożsamości
Można to zrobić, okazując jeden z następujących dokumentów:
- dowód osobisty, paszport albo prawo jazdy;
- legitymację szkolną – jeżeli pacjent nie ukończył 18 lat.
Zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych prawo do świadczeń w Polsce mają osoby ubezpieczone obowiązkowo, osoby ubezpieczone dobrowolnie i inne osoby uprawnione – po spełnieniu warunków określonych w tej ustawie.
Potwierdzenie prawa do świadczeń w ramach NFZ (bezpłatnych)
- świadczeniodawca (przychodnia) potwierdza je w systemie elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ) – na podstawie numeru PESEL pacjenta;
- na podstawie dokumentu, który potwierdza prawo do świadczeń (np. druk ZUS RMUA, legitymacja emeryta);
- przyjmując od pacjenta podpisane oświadczenie o przysługującym prawie do bezpłatnego korzystania ze świadczeń zdrowotnych – gdy system eWUŚ zweryfikuje negatywnie pacjenta (eWUŚ pali się na czerwono).
Inne prawa do świadczeń (pacjenci uprawnieni do bezpłatnych świadczeń):
- Osoby posiadające obywatelstwo polskie, które nie ukończyły 18. roku życia.
- Osoby posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które są w okresie ciąży, porodu lub połogu (do 42. dnia po porodzie).
- Osoby nieubezpieczone, spełniające kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej – na podstawie decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby.
- Osoby, które były narażone na zakażenie poprzez kontakt z osobami zakażonymi lub materiałem zakaźnym – w zakresie badań w kierunku błonicy, cholery, czerwonki, duru brzusznego, durów rzekomych A, B i C, nagminnego porażenia dziecięcego.
- Osoby uzależnione od alkoholu i narkotyków – w zakresie leczenia odwykowego.
- Osoby z zaburzeniami psychicznymi – w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej.
- Posiadacze Karty Polaka – w zakresie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłych, chyba że umowa międzynarodowa, w której Polska jest stroną, przewiduje zasady bardziej korzystne.
Szczegółowe informacje: https://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/ubezpieczenia-w-nfz/
Kolejki , czyli zasady ustalania kolejności przyjęć
Pacjenci, którzy są leczeni w ramach świadczeń gwarantowanych finansowanych przez NFZ, przyjmowani są w kolejności wynikającej z obowiązujących przepisów. Pierwszeństwo w dostępie do opieki mają pacjenci, którzy już rozpoczęli leczenie w naszej placówce. Są to chorzy „w trakcie diagnostyki i leczenia”. Pacjenci, którzy zgłaszają się do nas po raz pierwszy lub z nowym skierowaniem są przyjmowani – w miarę możliwości w dniu zgłoszenia. Jeśli nie jest to możliwe pacjenci wpisywani są na listę oczekujących.
Kolejki oczekujących
Jeżeli świadczenie medyczne nie może być udzielone w dniu zgłoszenia świadczeniodawca ma obowiązek wpisać pacjenta na listę oczekujących.
Pacjent jest zobowiązany podczas rejestracji podać pesel i kod dostępu. W przypadku skierowań wystawionych wyłącznie papierowo pacjent misi dostarczyć oryginał skierowania nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia dokonania wpisu na listę oczekujących – pod rygorem skreślenia z listy.
W przypadku rezygnacji pacjenta z oczekiwania na poradę – oryginał skierowania zwraca się pacjentowi równocześnie dokując odpowiedniej adnotacji w systemach elektronicznych.
W celu otrzymania jednego świadczenia na podstawie skierowania pacjent może zapisać się na jedną listę oczekujących u jednego świadczeniodawcy.
Przy zapisie na listę oczekujących uwzględnia się 2 kategorie medyczne pacjentów:
- przypadek pilny – pacjent, który wymaga pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia,
- przypadek stabilny – pacjent, który nie znajduje się w stanie nagłego zagrożenia życia i nie został zakwalifikowany jako przypadek pilny.
Umieszczenie na liście oczekujących odbywa się zgodnie z określoną kategorią medyczną i według kolejności zgłoszeń. W przypadku zmiany stanu zdrowia, wskazującej na potrzebę udzielenia świadczenia w terminie wcześniejszym, niż pierwotnie ustalony, pacjent informuje NZOZ Gaja i przekazuje odpowiednie informacje. W uzasadnionych przypadkach odpowiednio koryguje się termin udzielenia świadczenia i niezwłocznie informuje o nowym terminie. Podstawą przesunięcia na liście mogą być tylko względy medyczne.
Jeżeli wystąpią okoliczności uniemożliwiające zachowanie uzgodnionego terminu, NZOZ Gaja poinformuje pacjenta w każdy dostępny sposób o zmianie terminu wykonania świadczenia i jej przyczynie (np. telefonicznie, drogą elektroniczną, listownie).
Pacjent ma obowiązek niezwłocznego powiadomienia NZOZ Gaja w przypadku rezygnacji z zaplanowanego świadczenia. W przypadku kiedy pacjent nie stawi się w wyznaczonym terminie bez powiadomienia, zostanie skreślony z listy oczekujących na świadczenie.
Szczególne uprawnienia, czyli kto może być przyjęty poza kolejnością
Niektóre grupy pacjentów mają szczególne uprawnienia, które dają im prawo do przyjęcia poza kolejnością, choć nadal najistotniejsza zasada przy określeniu kolejności to stan zdrowia.
Szczegółowe zasady obowiązujące w tym zakresie zostały opisane w zakładce Uprawnieni do świadczeń poza kolejnością.